骨折與感染

除了會痛骨折總會好，除了拆線從頭學拐步，

除了放假總有某些伸展可以做。

無數折斷令人學成，X光中找分數，來分析風險因素，

能戴護托受損都不算糟。

就是戴石膏，亦未算煩惱。

牽牽引引病榻中，終可安好。

臨床上，須固定骨折鑲上鋼，祝你在治療下平安。

骨折是任何形狀，縱是碎片散落。

誰曾鑽穿過？這種脆性非堅壯。

年老折損只管對抗，由鈦互撐著，使你安康。

誰說跌斷等某天會好，還未計算已移動角度。

扶正折斷，少了鋼針，靠護托未必可堅固到。

願做你螺絲，埋藏著情操。

「骨科拼塊」若砌好，一起鼓舞。

臨床上，骨折後傷痛的地方，堅固後又重拾健康。

不怕是任何形狀，有著最好方案。

髓內釘穿過，股骨折斷得堅壯。

前臂鋼板安裝妥當，和你互靠著，等你安康。

閉合式修補破殼，若是開刀不要慌，俠士身影不怕X光。

術後請收起拼搏，患難終點找曙光，鐵定會愈合留心看。

臨危下，邊救治邊安撫痛楚，支搭外固定在前方。

當性命脫離危難，再做徹底安裝。

凡人的軀殼，骨雖折斷心堅壯。

人世疾苦中找答案，任破爛再大，點遍燭光。

註釋：本文是黃偉文填詞、Dear Jane主唱的流行曲《銀河修理員》之二次創作。用於治療骨折的金屬植入物，主要由不銹鋼及鈦合金製成。常用的植入物包括：鋼針、螺絲、鋼片、髓內釘、鋼線和關節假體等。骨折手術可分為閉合式和開放式復位，以內固定術為主，並在特定情況下使用外固定支架或骨牽引。

(註：文章寫作靈感來自電影《葉問》系列。)

正所謂「拳腳無眼」，不單止在切磋武術時，大家有機會被對手的拳腳弄傷，當我們失足時「拗柴」或用手撐地，「冇眼睇路」的手腳都有可能受傷骨折。然而不少人也認為，關節「扭親」應該先向跌打師傅求診，結果卻錯過了診治骨折的黃金時機。

無可否認，中醫骨傷科及跌打師傅，在現代醫學尚未昌明的年代，擔當起救急扶危、中流砥柱的角色。但隨著西醫骨科的學術研究和臨床應用不斷進步，治療骨折除了打石膏或戴矯形器外，還包括做手術以金屬植入物來固定骨折，並用藥物來預防長者脆性骨折等方案。從西醫的角度來看，單靠夾板和中藥外敷，確實難以治療一些較為複雜的骨折，例如是已移位或復位後仍不穩定的骨折、粉碎性骨折、關節內骨折和開放性骨折等。

正如詠春有「攤膀伏」這三板斧，骨科在治療骨折上也有四大原則：

1. 將骨折復位和固定，以回復原來的骨骼結構

2. 按個別骨折的性質和病人的狀況，來決定固定骨折的方式

3. 當做骨折手術時，保留對軟組織和骨骼的供血以促進骨折愈合

4. 及早讓受傷肢體接受復康治療

此外，骨科醫生在門診或病房，為骨折病人做閉合性復位的「三板斧」，還有注射局部麻醉藥以減輕復位時的痛楚，透過實時X光來檢查骨折是否復位，並使用可模塑的石膏來固定不同部位的骨折。故此，每次當值時「我要打十個(石膏)」，乃是公院醫生的工作日常。

過往筆者遇過不少病人，都因為先向跌打師傅求診，敷藥數周後仍未康復，卻延誤治療本應接受手術的骨折。當已移位的骨折逐漸形成骨痂，手術的難度便會相應增加。加上外敷中藥或會引致皮膚過敏和腫脹，令術後傷口容易受感染，因此病人通常要再等多約一星期，待紅腫消退後才可開刀。情況就好像經典功夫片系列，拍罷前傳和外傳後才來到完結篇。而最令筆者難忘的一個案例，莫過於病人本身是武館弟子，因師傅身兼跌打而治理其骨折，卻生怕接受西醫治療會惹來欺師之嫌，最終他亦不肯接受最適切的內固定手術方案。

基於不同業界彼此尊重的大前提下，其實骨折治療並不存在「西洋拳」勝過「中國功夫」的爭辯，而是應該讓X光來做公正的裁決。假如宗師「葉師傅」看罷X光後，認為處理這個骨折「唔係咁易㗎」，在復位時「試下入佢中路」但不成功，那麼便須從病人的利益出發，盡快轉介病人看骨科醫生方為上策。

(原文在2019年3月發表於Now新聞網。)

掌骨骨折常見於第五及第四掌骨頸，其典型的成因是揮拳擊打硬物時受傷。由於過往這類傷患多發生在專業拳擊手身上，因此在醫學上又被稱為「拳擊手骨折」(Boxer's Fracture)。但在現代都市生活中，這類損傷的成因卻往往與體育競技無關，更多是生活壓力下的產物。

傷者近乎全是男性，患者在求診初期都會說是意外跌倒，但骨科醫生知道，人在跌倒時，下意識伸手撐地時，衝擊力較多(而非必定)導致手腕橈骨遠端骨折。但當醫患之間建立互信後，部分傷者或會承認是在情緒激動的一念之差下，揮拳擊向牆壁或衣櫃，導致這骨折代價。因此，臨床上我們有時也會半開玩笑地稱之為「衝動性骨折」。

第五掌骨頸骨折後，患者會感到尾指底部或手掌內側有劇烈痛楚、腫脹及瘀血。最具辨識度的徵狀是：

關節不明顯：當患者嘗試握拳時，原本突出的第五掌指關節，會變得平坦甚至消失，這是因為骨折部位向掌側移位所致。

旋轉畸形 (Rotational Deformity)：若骨折移位嚴重，握拳時尾指會與無名指出現不正常的重疊，這在醫學上稱為旋轉畸形，會嚴重影響日後的手部功能。

醫生會透過 X 光評估骨折移位的角度。若向掌側移位的角度超過 50 度，通常都會建議進行手術：利用鋼針（K-wires）固定骨折位置，確保復位精準。若移位程度在可接受範圍內，傷者可選擇在局部麻醉下進行復位，並以手托來固定。手托一般需佩戴四星期，待骨折癒合後移除，隨即開始物理治療。其他必須手術的情況還包括：開放性骨折、尾指明顯變短或骨折延伸至關節面。

發洩情緒的方法有很多，如落街跑步或食好東西，這些都比自殘或傷害他人來得健康。雖然臨床上偶爾見到爭執雙方，因骨折而「破冰」，但依仗這種「苦肉計」來解決常見的夫妻衝突，顯然是下策。在揮拳之前，切記停一停、想一想！

如果人生因為一個微小的決定，會衍生出三條截然不同的命運線，那麼生老病死的時序，以及發生意外的宿命，又能否一併改寫？

電視劇《三命》中的阿信，在平行時空下分別成為了漫畫家、公務員和黑社會成員，但仍逃不過冥冥中的厄運。假如在劇情中段，加插他意外跌倒而手腕骨折，選擇不同的治療方法，又會否改寫他的骨折預後？以下讓筆者嘗試去加插一集番外篇。

做手術定打石膏？

漫畫家阿信成為主筆後，日夜靠右手繪畫維生。某天，他在上班路上，遇見警察追捕疑犯。迎面而來的疑犯將他撞倒，他在本能反應下用右手撐地，結果導致遠端橈骨骨折並出現移位。事後他立即向骨科醫生求診，醫生首先在局部麻醉下進行骨折復位，再以石膏托臨時固定骨折。

由於右手是他的主力手，加上骨折屬粉碎性，故此醫生建議他接受手術，用鋼板來固定骨折。阿信明白右手的靈活性，對他的創作生涯至關重要，而打石膏卻未能達至骨折的精準復位，因此他決定接受手術。術後他的復康進度理想，很快便再次執筆出版漫畫！

手腕骨折併發症

在平行時空下的公務員阿信，自小受港產警匪片熏陶，畢業後便成為一名前線警員。某天，他在執勤巡邏的路上，遇到疑犯並展開追捕。阿信嘗試撲向疑犯，但未能制服他，右手卻不慎着地扭傷，眼睜睜地看着疑犯逃脫。事後經公務員診所醫生檢查，證實遠端橈骨出現骨裂，須以石膏固定4星期。

但拆石膏後，他的手腕卻持續腫痛和僵硬；手腕轉動時，尺側也感到痛楚。經骨科醫生診治後，確診他患上複雜性局部疼痛綜合症，和三角纖維軟骨複合體(TFCC)損傷。前者是由於創傷或石膏固定後，引致的慢性痛症併發症，需較長時間的藥物和復康治療。至於後者屬於手腕尺側軟組織扭傷撕裂，嚴重者更需要接受腕關節鏡手術。然而，阿信趁病假休班期間努力進修，後來更屢破奇案，連帶職位也步步高陞！

延誤診治的畸形愈合

與公務員對立的黑社會阿信，因誤入歧途而成為犯罪組織的骨幹成員。某天，他在路上被巡警攔截，便立即拔足狂奔，不但撞倒一名途人，為逃避警員追捕，他更從高處一躍而下，用右手撐地，以致手腕立時骨折變形。雖然他右手的傷勢嚴重，但身為通緝犯又怎會到醫院登記求診？結果他向跌打師傅求醫，手腕骨折以中藥外敷並用木板固定，他卻拒絕照X光來檢查骨折傷勢。

兩個月後，他發現手腕痛楚減輕，但變形卻沒有改善，關節也變得十分僵硬。原來遠端橈骨骨折，若不及早診治，會在骨折移位的情況下畸形愈合，影響手腕的活動和發力。要糾正卻需要做截骨手術，比起及早治療更為複雜。至於故事的結局，當然是離不開「邪不能勝正」的主旋律：阿信最終被捕、定罪和入獄；及後他被轉至羈留病房接受手術，使他可以在懲教署工場內，用已康復的右手，每日工作來回饋社會，從此社會也變得更安全！

遺憾的是，現實中並沒有平行時空，來讓病人活出另一個健康人生版本。因此及早預防和治療病患與創傷，仍是守護健康、延遲衰老與死亡的最佳選擇。

(註：文章寫於2021年11月。時任特首林鄭月娥在2021年10月於禮賓府不慎跌倒，造成右手手肘骨裂，需留醫觀察並休養數周。此事引起社會對長者骨質疏鬆和骨折的關注，並展示了即使是身為高官，也可能面臨年齡相關的健康挑戰。)

就算你自命身手不凡，也要提防一失足，便成千古恨。尤其是當你愈爬愈高卻站不穩，失足墮下時用手撐地，其衝擊力都足以造成手肘骨折並關節脫位，帶來一場創傷學上的「完美風暴」。

手肘由上臂的肱骨、前臂的尺骨與橈骨組成，三者互相構成三個關節，令我們可以屈伸手肘和旋轉前臂。這場手肘創傷的完美風暴，始於高處墮下或交通意外時，肘關節因軸向受力而向後脫位。加上前臂橈骨的頭部，並尺骨冠突，在脫位時與肱骨末端碰撞而一同骨折，連肘關節兩側韌帶也一拼撕裂，連環創傷的程度可想而知。

過往基於治療技術尚未成熟，令這種創傷的預後並不理想，通常伴隨着創傷性關節炎、關節不穩定、畸形和僵硬等併發症。因此，每逢遇上肘關節脫位、橈骨頭或頸部骨折和尺骨冠突骨折，三種情況同時發生，骨科醫生都會稱之為Terrible Triad，中譯作「恐怖三聯徵」。其恐怖之處在於即使肘關節復位，但失去尺骨冠突與橈骨頭的支持下，肘關節難免會重複脫位。故此，手肘須以手術治療來「維穩」。

一旦發生手肘骨折及脫位，醫生會首先替病人復位並以石膏托固定。在術前安排照電腦掃描，加上三維影像重建，對評估骨折十分重要。手術主要以螺絲固定尺骨及橈骨骨折，修補副韌帶撕裂，並在肘關節仍不穩定下用外支架固定。萬一橈骨頭骨折屬粉碎性，將骨碎片移除，換上人工橈骨頭，通常都較內固定術更為可取。

風暴過後，當關節重回正軌，撕裂得以修補，接下來應否果斷地置換「橈首」，誠然是手術枱上，不得不考慮的治病方針。

(註：文章寫於2022年7月，珍寶海鮮舫沉沒後。)

盛載著不少香港人回憶的珍寶海鮮舫，不但敵不過經濟周期的逆流而停業，更在茫茫大海上傾覆沉沒。加上近日一宗在颱風下船身斷成兩截的海難事故，都令筆者聯想起手腕的舟骨，一旦骨折也恍似船身截斷。

我們的手腕有八塊腕骨，當中因形狀似船而得名的舟骨，是最容易出現骨折的腕骨。舟骨位於拇指底部與手腕橈骨之間，當意外跌倒時用手撐地，除了可導致遠端橈骨骨折外，亦可造成舟骨骨折。骨折後，因不少病人只感到腕部隱隱作痛，往往延誤了求醫；但另一方面，有近三成骨折在早期X光下卻不甚明顯。故此就疑似個案，須及早照電腦掃描或磁力共振來斷症，且暫時當骨折處理，先以石膏來固定手腕，以防隱性骨折在毫無保護下出現移位。

然而舟骨的獨特之處，在於它主要的血液供應，來自逆行的橈動脈分支，猶如「逆水行舟」從舟骨遠端流向近端。舟骨骨折較多發生於舟骨中段，但倘若骨折位置愈靠近近端，便愈容易因供血中斷而併發成骨折不愈合、缺血性壞死，甚至出現恍如沉船的晚期塌陷。此外，因舟骨與附近腕骨互相連繫，對日常手腕活動尤其重要。倘若骨折在移位下愈合，或是因缺血而壞死，也會像「火燒連環船」般牽連毗鄰腕骨，造成腕關節退化，帶來疼痛和僵硬等問題。

在治療舟骨骨折的航道上，假如骨折沒有偏離軌道，病人可選擇保守治療，以石膏來固定手腕兩個月或以上，直至骨折愈合。但拆石膏後手腕會變得僵硬，需靠物理治療來恢復關節靈活。至於不穩定或已移位的骨折，或是近端的骨折，則須接受復位及內固定手術，用螺絲來固定舟骨。假如骨折後延誤求診，骨折出現不愈合及壞死的風險便相應大增，手術時更需要加上植骨來提高骨折的愈合率。

珍寶海鮮舫的沉沒，象徵著一個時代的逝去。雖然不少巿民對沉船的來龍去脈仍抱有疑問，但有兩方面是我們可以肯定的：第一，舟骨骨折須及早治療(用口語來表達即是：都係顧掂自己先啦！」)；第二，人生與其隨波逐流，倒不如破釜沉舟，靠雙手來親自掌舵，或者你我也可以早日上岸。

(註：文章寫於2019年9月)

不論是社會學和醫學，自由與穩定，是否存在矛盾而不能夠並存？在人體眾多關節中，肩關節一直被譽為最自由的關節體系，卻最容易因外來創傷而出現脫位。

出現脫位的肩關節，是指由肱骨頭和肩胛骨盂窩所組成的盂肱關節(Glenohumeral Joint)。它屬於球窩關節，但盂窩淺小，以犧牲絕對穩定來換取高度自由。而它周圍的軟組織，包括盂唇、靭帶和控制它活動的肩旋轉肌袖(Rotator Cuff Muscles)，則圍繞着它以防脫位。肩關節能做到前屈、後伸、內收、外展、內旋和外旋，並合成的旋轉動作，而肩旋轉肌袖亦同時發揮着動態穩定作用(Dynamic Stabilizers)，令上肢靈活自如，伸手無遠弗屆。

然而，肩關節容易在球類運動期間，當舉起手臂，做出外展和外旋姿勢的那一刻，受碰撞而令肱骨頭出現前方脫位(Anterior Dislocation)，不再與盂窩接合。當脫位後，傷者的肩膊會立時出現畸形、劇痛和無力，並開始逐漸腫脹。傷者需以三角巾或另一隻手，承托受傷的手臂，然後立刻求醫。醫生會檢查傷勢，排除腋神經或血管因移位而受壓，並以X光來確診，和評估移位有否造成骨折，如肱骨大結節和盂緣邊圍骨折。

讓肩關節脫位後盡快回歸本位，是治療的首要任務，一般可在靜脈注射止痛藥和鎮靜劑後完成閉合復位(Closed Reduction)。復位後痛楚會近乎消失，但肩關節需以固定帶來限制活動約數星期，讓組織創傷得以復元，才逐漸加入關節活動等復康治療。如及後出現復發性或多方向脫位，便需要照磁力共振作詳細檢查，並接受手術來修補軟組織撕裂和骨缺損，以重建肩關節的穩定。

關節的兩面猶如一種互動的關係。高度自由和相對不穩定，是肩關節與生俱來的獨特之處，不屬矛盾，而是取捨。當有一天，肩關節能夠在創傷脫位後成功復位，彼此便應該珍惜這段失而復得的關係。讓它重回正軌的同時，仍保留着昔日享有的高度自由，好叫它安穩自如「五十年」，不易患上「五十肩」。

「企硬」不妥協，務求令對手「跪低」，成為現今對立陣營的困局。有時候堅守在死角，只會把自己困在沒有轉圜的餘地。但當你立場不堅定，站不住腳而被推至跪倒，卻有可能導致髕骨骨折。

俗稱「菠蘿蓋」的髕骨，是人體最大的籽骨。籽骨連接肌腱，作用恍似滑輪，能增加肌腱與關節之間的力距，從而達到省力的效果。至於髕骨連接股四頭肌肌腱和臏腱，並與股骨末端組成髕股關節，在膝關節的伸展機制中，擔綱着橋樑的角色。

髕骨骨折，通常發生於意外跌倒，膝部着地時令髕骨受創。或是交通意外時，髕骨撞向車廂的儀錶板或前座。傷者除了感到前膝痛外，還會出現膝關節血腫，甚至膝部無法伸直令自己站起。臨床檢查上，一旦膝部未能維持抬起伸展的動作，便可證實伸展機制經已受損。

透過X光，可評估骨折的形態。如果骨折屬穩定且無移位，便只需要打石膏或佩戴支架來保持膝部伸直，以防股四頭肌將骨折拉開，讓髕骨可在4至6星期內自然愈合。但拆石膏後，膝關節會變得僵硬，股四頭肌亦有所萎縮，須接受物理治療來達至康復。倘若骨折屬橫斷或粉碎性，並且明顯移位，甚至膝部喪失伸展機制，便須做開放性復位及內固定術。手術通常會用鋼線，以環紮以及張力帶方式固定骨折，有需要時更輔以鋼針或螺絲。術後膝關節一般可自由活動，至於鋼線則建議在一年左右移除，否則會出現金屬疲勞而斷裂。

這種以鋼線紮成的張力帶，在力學上能夠把骨折分離的張力，轉化為互相壓迫的力量，從而促進骨折愈合。情況恍似孫悟空頭上，那個逼使他跪低屈服的「金剛圈」：你愈想擺脫掙開，便會愈牢牢緊箍。

(註：文章發表於2023年4月5日，為紀念張國榮離世20週年。)

「黎耀輝，不如我哋由頭嚟過！」4月1日的手術室內，兩位醫生正為一位跟骨骨折的病人做內固定手術。跟骨位於後足「腳踭」的位置，是足部最大的骨頭，通常因高空工作或攀石運動時，意外墮下而造成骨折。由於是高能量創傷，萬一跟骨骨折屬粉碎性，並形成關節面塌陷，便須接受手術治療。高級醫生何寶榮認為，骨折的初步復位未夠完善，便以「哥哥」的身份，指導黎耀輝重做復位步驟。

「你有冇聽過依個世界上，有一種無腳嘅雀仔，一世只能夠落地一次？」何寶榮一邊上螺絲，一邊問黎耀輝：「我就見過有地盤工人，一時貪方便，以為自己識飛，由一層樓高嘅工作平台跳落地面，結果兩邊跟骨都一齊骨折，做咗病房裡面無腳行路嘅『籠中鳥』。」黎耀輝聽後便應道：「聽講外國會叫跟骨骨折做Lover’s fracture，而中文就譯做『偷情者骨折』。話說以前啲外國人，為免被人捉姦在床，情急之下跳窗逃生，都會搞到跟骨骨折。」此時手術室內的喇叭，正傳來流行歌手為紀念巨星殞落二十周年而翻唱的歌曲《偷情》。

跟骨一旦骨折，後足會立時出現瘀血、腫脹和劇痛，病人因痛亦難以站立行走。X光檢查可照出跟骨骨折的類型和嚴重性，加上電腦掃描以及3D影像重建，可評估骨折後跟骨的畸形和對關節面的影響，從而計劃治療方案。但因為墮下的衝擊力，亦造成嚴重的軟組織創傷，令皮膚形成骨折水疱，因此病人須臥床抬高患肢約一至兩星期，待軟組織消腫後才可接受治療。當病人望着時鐘，等候消腫的期間，與石膏托亦由「一分鐘朋友」，轉眼間就變成了一星期朋友。

倘若跟骨骨折並無移位或只是輕微移位，便可考慮打石膏和接受不負重步行訓練約八星期。但文獻則建議為已移位的骨折，做手術以回復跟骨結構，並以傳統開刀或微創方式，用鋼片及螺絲來固定骨折。惟部分病人在接受手術後，會出現慢性痛症和創傷後退化性關節炎等後遺症，最終或需接受距下關節融合術以改善痛楚。曾經聽人講過，當你不可以再擁有的時候，你唯一可以做的就是令自己不要忘記。但要預防跟骨骨折，大家便不要輕視一躍而下的代價。

手術完成後，何寶榮依舊逐一感謝麻醉科醫生和護士的協助。「你叫咩名呀？」洗手護士正想回答，何寶榮便搶著說：「我知你叫咩名，你應該叫做……叫蘇麗珍！」不知道那夜蘇姑娘做夢時，會否夢見這位平易近人的「哥哥」呢？但跟骨骨折，肯定是病人惡夢的開始。

生活在壓力指數爆燈的香港，加上持續兩年多的抗疫馬拉松，早已令各階層巿民感到身心俱疲。別以為只管向前跑便可以早日抵達終點，而忽視中途休息和適時減壓的重要性。因為即使是正常的骨骼，在重複和過度的壓力下，亦會出現疲勞性骨折。

疲勞性骨折約佔整體運動創傷近10%，而絕大多數骨折都發生於下肢骨骼。人體骨骼在承受外來壓力下，有自行修復和重塑的能力。但假如在運動時壓力的強度和頻率過度地提升，尤其臨急備戰馬拉松的選手，下肢骨骼在重複創傷後便無法復原，最終令微骨折演變成疲勞性骨折。與意外創傷所造成的骨折截然不同，疲勞性骨折患者並沒有明顯的受傷經過，而骨折所引致的痛楚通常只會在運動時產生。常見的骨折部位，包括前足的蹠骨、小腿的脛骨和腓骨，以及髖部的股骨頸等。

由於不少骨折患者會誤以為下肢痛楚，只是運動過後的肌肉痠痛或肌腱炎症，延誤求醫並不罕見。但即使在早期接受X光檢查，也較難察覺出明顯異常；及至數星期後的覆檢X光，才可照出骨折裂痕和骨外膜增生。因此就早期的疑似個案，最精準的診斷方法是照磁力共振。治療方面，大部分疲勞性骨折都屬於非移位且穩定的骨折，適合穿戴矯形器或打石膏來保護骨折至自然愈合，再配合止痛藥和物理治療促進復康進程。至於已移位或不穩定的骨折，例如是脛骨前側和股骨頸，便須接受內固定手術以防骨折愈合不理想。

無論長跑練習或人生長跑，都不應單憑一口氣拼命地跑下去。要預防在半途上因疲勞性骨折而退賽，初階長跑者在訂立訓練計劃時，須留意以下幾點：

1.每周長跑距離的增長幅度應不多於10%

2.避免連續兩天操練長跑

3.長跑以外混合交叉訓練(例如游泳和踏單車)

4.做肌肉強化運動，以提升身體在負重時的吸震能力

5.揀選具保護作用的跑鞋

6.攝取足夠鈣質和維他命D

休息，原是為了明天可以跑更遠的路程。既然終點仍未在望，又何必只爭朝夕？

阿強和阿華在同一間公司工作多年，自嘲是大企業內的螺絲，不可或缺，但早已做到「滑牙」，隨時都會被新人取代。早前二人先後意外骨折：阿強的手指「篤魚蛋」骨折，須以兩支鋼針來固定；針頭外露，方便日後移除。阿華則「拗柴」導致足踝骨折，須植入鋼片和螺絲，日後卻不需移除。禍不單行的是，此時公司裁員，阿強不幸被炒，阿華則可留下。他們不禁慨嘆，自己的職場命運，竟然與金屬植入物之去留不謀而合。

當然，以上故事純屬虛構，但以下關於骨折癒合後，金屬植入物應否移除，卻是基於醫學實證。首先在骨折後，骨科醫生會選用哪種金屬植入物，要視乎骨折的部位和嚴重程度，以及病人的年齡和身體狀況等因素。某些植入物乃預設須移除，例如在手指或腳趾骨折，並兒童手腕或手肘骨折上常用的克氏鋼針(K-wire)，醫生通常會將鋼針頭露出皮膚外，方便在骨折癒合後拔除。此外，某些植入物之用途乃暫時性，如用來促進足踝韌帶聯合癒合之螺絲，會在術後兩個月移除，否則螺絲會在患肢負重後折斷。

另一方面，本來不會生銹、不必移除的金屬植入物，例如是鋼片、螺絲和髓內釘等，若為病人帶來不適，或是出現併發症，便需要在骨折癒合後移除。最常見的例子，就是位於「皮包骨」部位的骨折，包括鎖骨、手肘鷹嘴突和腓骨遠端。假如再加上病人本身瘦削，以致植入的鋼片，即使已設計成十分纖薄，仍可讓病人感覺其存在，甚至影響關節活動，則建議及早移除。其他須移除金屬植入物的情況，還包括植入物鬆脫、受感染或因金屬疲勞而斷裂等。

然而，撇除再做手術的二次風險外，移除植入物手術對病人和醫生來說，本身也是一種挑戰。病人方面，移除鋼片及螺絲後，會在骨骼遺下一些螺絲孔，通常身體需時3至6個月，才達致骨骼重塑以填滿這些缺口。故此術後患肢須暫時限制負重，以防再次意外骨折。至於醫生方面，在手術過程中，或會在不可預計的情況下，發現螺絲頭早已在首次手術時「滑牙」，單靠螺絲批是無法將它扭鬆，需要額外儀器和時間才可完成手術。正如流行曲《至少做一件離譜的事》的英文歌名「You Gotta Screw Up At Least Once」，骨科醫生在手術枱上，至少也曾經歷過一次，扭不動滑牙螺絲(stripped screw)的screwed up意外，實在「是場惡夢，我仍然扭佢，但始終沒動」！

萬一意外骨折，尚可交由骨科醫生用螺絲來固定。但如果返工返到「滑晒牙」，連人生大小事也screwed up，那麼便只有你這位「繫鈴人」，先可扭轉這顆螺絲的命運！

企業需要流動性資金才得以經營下去，正如四肢內的肌肉也須依靠血液流動來供應氧氣、水分和營養。一旦血液循環受阻，肌肉便會出現缺血性腫脹，甚至壞死。而導致這種危及肢體存亡的情況，正是急性腔室症候群。

原來四肢內的肌肉群，都被骨骼和筋膜所組成的腔室(Compartment)包圍着。這腔室是個閉合的空間，好像由四幅牆構成的分層單位(Apartment)，讓肌肉可在腔室內「安居樂業」。既然「房子是用來住的」，因此腔室也只容許裡頭肌肉的容量稍為擴張。萬一腔室內的壓力如房價般「被炒上」，便會引發一場肢體「內房」的血液流動性危機。

小腿是最常發生急性腔室症候群的部位，一來小腿有四個腔室(包括前腔室、側腔室、後側表層和深層的腔室)，二來小腿亦容易因交通意外而造成粉碎性骨折，或因壓傷過久以致嚴重肌肉創傷。當小腿脛骨骨折後出現內出血，令腔室內壓力升至阻礙靜脈血液回流，肌肉就會因缺血而腫脹，令腔室內壓力進一步加大，釀成流動性進一步被削弱的惡性循環。除了內在壓力，「外圍環境」因素，例如被過緊的石膏包圍肢體，或是皮膚因嚴重燒傷而攣縮，都可引致急性腔室症候群。

小腿一旦出現急症腔室症候群，患者便會感到小腿劇痛、麻痺和無力，而醫生檢查小腿時亦會發現肢體腫脹、肌肉僵硬和失去脈搏。此症屬臨床診斷，但在難以判決的情況下，醫生會用儀器量度腔室內壓力。惟患者須盡快接受筋膜切開術，以釋放腔室內的壓力，免得肌肉和神經線因受壓超過8小時以上而逐漸壞死。至於小腿骨折，亦須同時以外支架或鋼片來固定。萬一延誤了診治，錯過了拯救肢體內房的黃金時機，壞死的肌肉便會引致橫紋肌溶解症和細菌感染，並併發成可致命的急性腎衰竭和敗血症，患者便不得不接受截肢來保命。

急性腔室症候群，確實需要醫生緊急開刀來釋放壓力。至於樓巿的泡沫，亦全靠「大國之手」一語戳破，從此百姓才不用再搶購那些又逼又貴又遠的豪宅。

天 想你自強

無力站立 問誰亦認老

留心 驟雨街道

習慣雨傘當枴杖散步

是 要防備

人沒留意 街上摔倒

弄傷腰骨 壓扁椎骨

要痛幾多晚 你才能病好

證實脊椎變脆

保每節 還是有用

早晚鍛煉肌肉的耐力

能讓身軀平衡 還能避免滑倒

人已變老 骨鈣漸減

內障不好 蔽掩雙眼

夜半摸黑 跨入洗手間

無力的 總會有晚踏錯

落地便會散

Bone 疏了吧

誰人撞地板 骨折奉還

叫家人求助未晚 轉移臨時病榻

都有值夜大國手 用鋼一起撐

躲不過絆石

常見退化症 你能避嗎

如果痛患不治

會腳痛發軟須處理吧

別 傷了頸

連日留醫 只望天花

折損頸骨 令你休克

四肢都發軟 你能行路嗎

若腦受創

髗內的血塊 容易致命

不要假設傷腦

術後能回復當初行常

從頭學再講話

全個世界 只顧電話

路面分心 目不轉眼

站於梯間 覆訊息一番

沿路走 總會某次踏錯

落地或截癱

Mon都跌爛

時辰未夠鐘 這次未殘

叫好人們仍受創 仆直來自習慣

醫院每日有多單

像這樣勸你 也自責

太直太白太不雅

只盼仆親 可再減

只怕疏忽 才讓Fall Down來臨

狂瀾由你我力挽

環顧世界 骨折未減

入院開刀 每天積壓

避免失足 診治好疏鬆

年老的 怎會每晚受怕

活動像坐監

仆親最壞

彌留在世間 搶救困難

你假如從來未跌

骨頭仍然未脆

祝你到老隨處玩 讓子孫點讚

註：

• 本文是黃偉文填詞、張天賦主唱的流行曲《小心地滑》的二次創作。

• 據世衛統計，跌倒受傷是全球非故意傷害以致死亡的第二大成因，全個世界每年有超過68萬人因跌傷而死亡，當中以60歲以上人士佔比最多。

• 不少長者本身患有骨質疏鬆，容易因跌倒而釀成脆性骨折，包括脊椎壓迫性骨折、手腕骨折和髖關節骨折等，有機會要做手術，植入金屬來固定骨折。

• 造成長者跌倒的原因，包括平衡力和肌力減弱、下肢關節退化、患上白內障、柏金遜症、中風和心臟病等疾病、藥物副作用(例如是降血糖或降血壓藥引致頭暈)以及環境因素(例如是地面濕滑、光線不足和雜物過多)等。

• 跌倒後頭部著地，除了髗內出血外，嚴重者亦可因頸椎扭傷而造成脊髓損傷，帶來神經性休克和四肢癱瘓等併發症。

• 要預防跌倒，大眾(尤其是長者)需要恒常做肌力和平衡力訓練、預防及治療骨質疏鬆，並改善家居環境風險因素，包括為長者在洗手間加裝防滑設備和扶手。

公元前 307 年，戰國時代的秦武王(即是秦始皇的先祖)年僅 23 歲。據《史記》所載，他自恃力大無窮，與臣子比試舉鼎。當他舉起象徵天下的「龍文赤鼎」時，卻因力竭失手，巨鼎轟然砸落他腿上，結果「絕臏而死」。「絕臏」二字，意思是斷了腿。但從現代醫學來看，卻留下不少解讀空間：為何斷了腿，會令「寡人」當晚氣絕身亡？

「臏」之謎思：是膝蓋還是小腿？

在古漢語中，「臏」既可指膝蓋(髕骨)，亦泛指小腿。既然這尊青銅巨鼎重達數百公斤，砸落在人體下肢，無論是擊碎膝蓋，還是壓斷小腿，其後果都可以是毀滅性的。

死因一：失血性休克與脂肪栓塞

若巨鼎砸在秦武王的小腿上，這便是醫學上典型的小腿脛骨開放性骨折。脛骨前內側僅由皮膚覆蓋，當數百公斤重物落下，會瞬間將皮膚破開並令骨骼粉碎。骨折不僅會造成流血，更可能撕裂小腿內的動脈。在缺乏輸血技術的古代，失血量若超過總量的30%，便會引發第三級失血性休克，導致多重器官衰竭。此外長骨骨折後，骨髓內的脂肪微粒可進入血液，從而堵塞重要器官，引致脂肪栓塞綜合症。雖然脂肪栓塞通常會在 24 小時後才發作，但若屬極罕見的「爆發型」脂肪栓塞，確實可能在數小時內堵塞肺部或腦部血管，引發猝死。

死因二：擠壓綜合症與心律不整

除了骨折外，巨鼎若長時間壓迫下肢，會引發醫學上的橫紋肌溶解症和擠壓綜合症。當肌肉組織受壓壞死，細胞會釋放出大量鉀離子。這些鉀離子一旦湧入血液循環，會導致電解質失衡，引發可致命的高鉀血症。這往往會在受壓獲救後的短時間內，誘發心律不整，甚至乎心跳停頓，這符合史書所載即晚嗚呼的時間線。

死因三：細菌感染與敗血症

假若秦武王能挺過失血性休克或高鉀血症(雖然機會微乎其微)，接下來要面對的則是細菌感染。若「絕臏」是指髕骨開放性骨折，膝關節將暴露於細菌環境中。膝關節本屬無菌環境，一旦包着關節的皮膚和關節囊像城門失守，細菌(例如金黃葡萄球菌)便隨着灰塵與銅銹，從體外直接入侵膝關節腔，引發化膿性膝關節炎與骨髓炎，甚至是可致命的食肉菌。當時秦武王的膝關節，應該出現「紅、腫、熱、痛」這些炎症反應。雖然細菌所引發的敗血性休克需時數日，但在缺乏抗生素注射和清創手術的古代，嚴重感染定必置「寡人」於死地。

結論：切勿「搬起石頭砸自己的腳」

秦武王之「絕臏」，若果能夠穿越時空，放在現代醫學上救治，或可成功搶救，從而改寫秦國歷史。但人類因自恃過高(其實「寡人」本有自謙寡德之意)，而發生意外創傷，卻是從古至今，尚未從歷史和醫學中吸取教訓的「天命」。

延伸閱讀：

1.《跪低的代價：髕骨骨折》(https://bit.ly/4r0mq4e)

2.《化膿性關節炎：唯時間無法沖淡》(https://bit.ly/3NiXma7)

俗語有云：「嘢可以亂食，說話唔可以亂講」，可見廣東人寧願腸胃不適，也不甘被人惡意中傷。出口傷人固然是於禮不合，更何況是咬傷他人呢？然而，人類是萬物之靈，總不會輕易地像牲畜般以齒咬人。

我們的手是最多被咬傷的部位，而首三位的施襲者則依次為狗、貓和人。被動物咬傷的，較多的是牠們的主人「呂洞賓」，而非「路人甲」。當動物的身型愈大，顎骨也愈大而有力，傷口自然也會愈大和愈深。可傷及的組織，包括皮膚、肌腱、神經、血管、肌肉、關節和骨骼等。因咬傷較刀傷的傷口更不規則，所以修補受傷的組織會較複雜，然而更可怕的，卻是唾液中的「感染力」。

雖然人類有刷牙的習慣，但口腔內依然有不少細菌，包括侵蝕艾肯菌、葡萄球菌和鏈球菌等；而貓狗則有巴斯德菌和其他細菌。咬傷可造成的感染，包括蜂窩組織炎、膿瘍、感染性腱鞘炎、感染性關節炎和骨膸炎。當中蜂窩組織炎或膿瘍，會令皮膚出現「紅、腫、熱、痛」，甚至流膿；而腱鞘炎，會令手指疼痛、腫脹並屈曲，且不能伸直；至於關節炎或骨膸炎，則會造成急性關節或骨疼痛和腫脹。一旦被咬傷，傷者需要立刻求醫，傷口也需要進行清創手術，修補受傷的組織，並接受預防性抗生素治療。

到底狗咬、貓咬和人咬，三者之中，哪一種最容易迸發成嚴重的傷口感染？答案或許出人意表！依次為人、貓和狗。雖然狗咬的傷口較大，反而較容易在手術時徹底地清創，從而減低感染的機會。而貓咬的傷口較細，皮膚很快便愈合，但深層次的感染卻在繼續「發酵」。至於被人咬，多發生於揮拳打人，擊中對方門牙時，反被咬傷掌指關節的位置(Fight-Bite)。一來可導致掌指關節感染，二來當手指張開時，細菌會隨着伸肌腱向掌背擴散，實屬損人不利己的「七傷拳」。

出口傷人，其實又何止咬傷？動武以先，必有口角。一切衝口而出的，如紛爭對罵、謊言詭詐和說是道非，在人與人之間，都具有破壞性的感染力。與其口角和動武，何不早日「大和解」，不用拳頭，反用「雞脾來打人牙骹」？

(註：原文發表於2021年1月。)

從 2019 年至今，社會環境經歷了重重考驗與變遷。這情況猶如一位經歷多處骨折的傷者，在接受連番治療後，仍需面對術後傷口管理與併發症的挑戰。在醫學上，若要傷口真正癒合，有時必須果斷進行「清創手術」(Debridement)，切除壞死組織，方能迎來新生的契機。

清創手術的核心，在於切除已壞死或受感染的組織，移除傷口內的異物，並以生理鹽水徹底沖洗。無論是筋膜、肌肉還是骨骼，若受感染組織未能徹底清除，日後極易成為細菌溫床，引發深層感染，甚至演變成慢性骨髓炎。然而，骨科醫生的挑戰在於，在徹底清除病灶的同時，必須盡量保留健康的組織。清創過於保守，則感染難消；清創過於激進，則傷口過大難以縫合，甚至需動用植皮或皮瓣手術。如何在「徹底」與「保留」之間劃下那道精準的「手術邊界」，考驗著醫生的臨床經驗與判斷。

金屬植入物與生物膜的對決 在處理骨折時，另一大挑戰是預防金屬植入物（如鋼板或髓內釘）與細菌接觸。細菌一旦在金屬表面形成「生物膜」(Biofilm)，便會產生頑強的抗藥性。這時，單靠抗生素往往無法「清零」感染，醫生必須做出困難的決定：提前移除植入物。以常見的脛骨開放性骨折為例，手術通常分階段進行：先以「外支架」固定並多次清創，待確定環境安全無感染後，才植入內固定器材。這種「分階段」的思維，是為了確保地基穩固，避免細菌入骨引致流膿或骨痛。

醫學上，嚴重感染的清創有時如同「刮骨療毒」，過程雖具破壞性，卻是為了整體的存活。然而，手術後的癒合不僅靠切除，更依賴組織間的重新連結。在面對複雜的傷口或動盪的環境時，我們固然要處理「有害」的部分，但更要思考如何守護剩餘的生機。若清創過程中傷及過多核心組織，所遺下的裂縫與代價，恐怕再精準的手術也難以完美補救。

濃情化不開，唯時間能夠沖淡一切。時間或許是醫治心靈的良藥，但倘若證實有化膿性關節炎(Septic Arthritis)，卻須在治療上爭分奪秒，因為關節內積膿，只會「愈濃、愈會化不開」。

與腸道可容納正常菌群相比，關節並不容許有任何細菌孳生。然而，細菌大致有三種途徑入侵關節：經血液傳染、從鄰近感染組織擴散而來(例如是骨髓炎)，以及因皮膚破損將細菌帶進關節內。當中以膝關節感染最為常見，其次則為髖、肩、肘和踝關節。假如本身免疫功能較差(如糖尿病或愛滋病患者)，或有靜脈注射毒品的陋習，都較容易出現化膿性關節炎。

以膝關節為例，當感染細菌(如最常見的金黃葡萄球菌)後，會出現紅、腫、熱、痛的炎症反應。因關節內有積液，膝部會呈屈曲狀態，走路時因痛亦難以負重前行。但並非所有感染者都有發燒，因此早期病徵，與痛風或退化性關節炎發作皆有相似地方。正因為驗血和照X光都無法排除關節是否感染，所以直接抽取關節積液作種菌化驗，便成為最準確的檢查。

化膿性關節炎屬緊急情況，由於細菌會引發急性炎症反應，白血球會製造出可分解關節軟骨的酵素，足以在短時間內破壞關節。若不及早治療，關節日後便會提早退化。然而單靠注射抗生素，卻不足以徹底清除關節內迅速繁殖的細菌。故此，一旦證實感染，便須盡快做清創手術。手術通常以關節鏡進行，用大量生理鹽水來灌洗關節，務求稀釋細菌濃度，並切除發炎的滑漠組織。

到底時間會沖淡傷痛，還是讓記憶愈發加深？答案正視乎你是否願意敞開心扉：縱然會感到心如刀割，也要及早開刀，讓鬱結成膿、化不開也放不低的前塵往事，從心底裡面得著釋放。

(註：文章靈感來自電影《九龍城寨之圍城》。)

上世紀位於舊啟德機場旁的九龍城寨，基於歷史遺留下來的管治問題，淪為充斥著黃賭毒的三不管地帶。當中以靜脈注射吸毒的隱君子，最容易因共用針筒而受感染，包括丙型肝炎、愛滋病、心內膜炎、皮膚感染、脊椎骨髓炎、椎間盤炎及腰肌膿腫(Psoas Abscess)等。隨著城寨清拆，城巿內的一大膿腫隱患亦得以消滅，但社區內的隱君子，卻久不久便因腰肌膿腫而需入院治療。

免疫力差屬高危

髂腰肌源於腰椎兩旁，由腰大肌及髂肌組成，伸延至骨盆並連接股骨小轉子。由於它充滿血液供應，也與脊椎和腹腔內臟鄰近，故此細菌既可透過靜脈注射吸毒，經血液而感染腰肌(原發性膿腫)，也可先感染鄰近組織，繼而蔓延至此(繼發性膿腫)。至於本身免疫力較差的人士，例如患有糖尿病、腎衰竭和癌症等，都較易出現這種深層次感染。引致膿腫的細菌，以金黃葡萄球菌為「第一大幫派」，而結核菌則通常是「第二把交椅」。

膿腫之形成

腰肌一旦受感染而形成膿腫，便代表顯微鏡下的「黑白兩道」，曾經在這「圍城」內發生過互相廝殺。代表惡勢力的細菌，會產生毒素來破壞身體組織，而代表執法者的免疫系統，會派遣白血球去吞噬細菌，並製造對付細菌的酵素，但同時亦可溶解附近組織。廝殺過後，死去的白血球、細菌和身體組織會變成膿，而身體會增生纖維組織，形成膿腫壁(Abscess Wall)來包圍著膿，制止細菌進一步擴散，結果像建立九龍城寨般「久膿成腫」。

治療膿腫須介入性治療

與皮膚膿腫有「紅腫熱痛」這些肉眼可見病徵相比，腰肌膿腫因深入腰椎旁，起初症狀並不明顯。患者通常有發燒、腰痛或腹痛等症狀，痛楚或會放射至髖關節和大腿；而當膿腫沿著肌肉擴展至臗關節附近時，患者腹股溝也會出現腫脹。除了驗血檢查白血球和炎症指數外，最準確的檢查乃是照電腦掃描，並在影像導引下抽取膿來化驗。雖然患者須接受抗生素治療，但膿腫壁卻使白血球、抗體和抗生素這三者，都無法將細菌完全消滅。故此要剿滅這個「三不管」的細菌溫床，必須要介入性治療：首選以創傷性較少的影像導引下經皮引流術來放膿，但面對結構有如城寨房屋般複雜的多房性膿腫，便需要在全身麻醉下做切開引流手術。

到底昔日城寨裡，有沒有電影所塑造、行俠仗義的英雄(Hero)？還是只有躲在樓梯間，注射海洛英(Heroin, 俗稱白粉)入體內的道友？「There is no Hero in Heroin.」向毒品說不，不做白粉強，才是真英雄！

(註：文章靈感來自電影《破・地獄》。)

紅磡這地區的獨特之處，在於它既是生活通勤必經的轉車站，亦由於殯儀業林立，一街之隔便是生命的終點站。雖然生人無法打破生老病死的自然定律，但卻要設法預防一旦感染，便離死只差一步的「食肉菌」。

食肉菌是生人的「地獄」

俗稱食肉菌的壞死性筋膜炎，屬罕見但致命率達三成的急性軟組織感染。而受感染的筋膜，乃位於皮膚和肌肉之間的結締組織。可引致食肉菌的細菌，包括甲類鏈球菌、創傷弧菌、克雷伯桿菌屬、梭菌屬、大腸桿菌、金黃葡萄球菌和嗜水氣單胞菌。這些細菌通常孳生於海水和街市，假如巿民在沙灘嬉水，或在處理海鮮時沒有戴手套，令皮膚不慎受損，細菌便有可能感染皮下組織。細菌會釋放大量毒素，引發免疫系統作出激烈反應，一來會造成皮下微絲血管受損，使皮膚和筋膜缺血壞死，二來亦可導致敗血性休克。

食肉菌擴散如穿越紅隧

食肉菌早期症狀並不明顯，容易與較輕微的皮膚感染(蜂窩組織炎)混淆。通常在受感染肢體的皮膚上，會出現局部紅腫、疼痛和發熱，但因為這些症狀十分普遍，往往未能使患者警覺到病情之嚴重性。隨著感染在筋膜迅速擴散(正如汽車在看似風平浪靜的維港下，高速駛經紅磡海底隧道)，患者會出現以下典型症狀：

患肢劇痛：因為感染擴散的速度，較皮膚轉變的症狀更快，所以患者疼痛的程度與範圍，與受損的皮膚面積不成正比。

皮膚壞死：隨著病情惡化，皮膚因缺血壞死，會由暗紅色變成黑色，並出現水泡或血泡及失去觸覺。

系統性反應：患者會出現發高燒、低血壓及神智不清等敗血症休克症狀，到後來更會引發多重器官衰竭，甚至死亡。

「一文一武」治療食肉菌

要確診食肉菌，主要靠醫生的臨床判決。雖然血液和影像檢查有助確診，但單靠檢查卻不足以區分蜂窩組織炎和食肉菌。故此，當醫生高度懷疑病人感染食肉菌時，便須立刻替他注射抗生素和進行清創手術，以這「一文一武」的治療方式，來減低死亡率。在手術過程中，骨科醫生會切除受感染壞死的皮膚和筋膜，並抽取組織樣本以進行化驗(其過程之緊急，有如帶領患者跳過死亡的火圈)。在首次清創後的24小時內，患者需要再次接受手術，直至所有受感染壞死的組織被徹底清除。除了操刀的骨科醫生外，一文一武的治療團隊，還包括ICU 及麻醉科醫生，並護理清創傷口的護士。最後，當維生指數穩定下來，醫生才做自體皮膚移植術以重建患肢。若肢體受感染的範圍過大，患者在生命危在旦夕、別無選擇下，更必須接受截肢來保命。

未知死，焉知生？假如你還未踏破地域界限，遊歷世界萬國，入住星級大酒店，享受超凡度假體驗，那麼便不要把醫生的忠告、父母的碎碎念，當作喃嘸師傅的喃喃自語。萬一感染食肉菌而搶救無效，人生這趟匆匆的旅程，就會在毫無預兆下，提前在紅磡站下車。