早前筆者遇見行醫生涯上，目前為止最大的良性脂肪瘤，背後故事更令人領悟到學習「放下」的功課。話說患者是一名中年女士，早於十年前，她已發現右手上臂後方的皮下，人稱「拜拜肉」的位置，長出一個柔軟的腫塊，且愈來愈大，連平日揀選寬袖上衣，來遮掩患處於人前，都花費不少心神。由於當時她正值事業與家庭拼搏期，而腫塊經家庭醫生臨床診斷後，被告知為良性脂肪瘤，故此她任由它掛在臂上，成為身上的「一塊肉」。

直等到她年過五十，當仕途遇上樽頸，加上孩子長大後不用掛心，她才覺醒過往一直輕視健康，故此前來求診。筆者只見那脂肪瘤位於皮下，直徑逾20厘米，宛如胎兒般的大小。幸好在細問之下，它依舊不痛且未有變大，病徵與惡性脂肪肉瘤不符；再經磁力共振檢查後，也未發現惡性腫瘤之特徵。然而最準確、可排除惡性腫瘤的診斷，卻是切除腫瘤組織來化驗，故此筆者建議她及早接受切除手術，最終她亦決心卸下多年來的包袱。

其實脂肪瘤是最常見的良性腫瘤，每一百人中就有一位會發病。它由脂肪細胞增生所致，成因不明，卻與肥胖和體脂比例無直接關係。按其位置可分為皮下、肌肉內和肌肉間三類，當中以皮下脂肪瘤較容易被察覺。本身屬良性的脂肪瘤，理論上並不會變異成惡性，病人可選擇觀察或切除它；只是某些生長速度較慢的脂肪肉瘤或非典型脂肪瘤，有時候或會被誤診為良性而已。但如果良性腫瘤愈來愈大，妨礙關節活動，甚至擠壓四肢內的神經或血管，那麼及早將之卸下，交由骨科醫生割捨，也總好過終日掛在心頭，久不久便自行量度大小，或在每天洗刷肌膚時，任由肥皂泡在它表面滑過。

誠然世間萬物，絕大多數都沒有非黑即白之分，正如脂肪瘤本屬良性一樣。但當這些良性或中性事情(諸如工作和金錢)被不斷放大，卻又不願放下，就會變成心靈上自我膨脹的腫瘤。如此「念念不忘」的執念，結果往往不是「必有迴響」，而是耿耿於懷，最後鬱鬱而終。

既然長於身內的脂肪瘤，該割捨的時候便須割捨，更何況是那些帶不走的身外物？無論是視為己出的小本生意，還是視為身上一塊肉的人際關係，該放下的時候就理應放下。唯有懂得及時放下，方可重拾身心健康！

(原文在2019年3月發表於Now新聞網。)

脂肪瘤 (Lipoma) 是骨科臨床上極為常見的良性腫瘤，通常出現在後頸、肩背、手臂及大腿。按其生長位置，可分為皮下 (Subcutaneous)、肌肉內 (Intramuscular) 和肌肉間 (Intermuscular) 三大類。皮下脂肪瘤最容易被察覺，患者通常在不經意間發現皮下有柔軟而可滑動的腫塊，但其實它往往已存在多時。相比之下，肌肉內或肌肉間的脂肪瘤較為罕見，且有機會因體積增大而壓迫附近的神經線或血管，引致麻痺或疼痛。

脂肪瘤與肥胖的迷思

一直以來，醫生會告訴病人脂肪瘤與身體脂肪積聚（肥胖）沒有直接關係。但近年醫學文獻發現，脂肪瘤患者較多有肥胖、酗酒、糖尿病、肝病和創傷記錄。雖然它是良性，但隨之而來的臨床判斷卻為患者帶來不少煩惱。

良性與惡性的辨別：5厘米的紅線 

大眾最關心的煩惱是：脂肪會變成癌嗎？事實上，普通的脂肪瘤不會轉化為惡性脂肪肉瘤 (Liposarcoma)。然而，兩者有時單靠臨床檢查或影像掃描（如超聲波）難以完全區分，尤其是低度惡性的脂肪肉瘤與體積較大的良性脂肪瘤。對於存在已久、直徑在 5cm 以下的脂肪瘤，患者可選擇定期觀察；但對於生長速度快、直徑在 5cm 以上的腫塊，則建議盡快切除。煩惱在於：病人往往是無意中發現腫塊，難以確定它存在多久。因此，若有任何懷疑，最準確的確診方法便是切除後的組織化驗。此外，如脂肪瘤接近關節影響活動，或有礙外觀，也應考慮手術。

復發還是多發性？

有些病人在接受切除術後，發現原位附近或身體其他地方再長出脂肪瘤，便質疑是手術不成功。其實，脂肪瘤原位復發的機會少於 5%，但有近 10% 的患者患有多發性脂肪瘤，此症與家族遺傳有關，全身上下會長出大大小小的腫塊。煩惱又來了：究竟應否「見一粒，切一粒」？筆者通常建議只切除最大的一兩粒作病理化驗，並以此改善功能與外觀。若患者純粹為了追求皮膚表面完全平整而要求全數切除，只怕會留下無數手術小疤痕。一加一減之間，有時反而變成「零和」，甚至因疤痕影響外觀。

手術該由誰操刀？ 

最後的煩惱是：脂肪瘤手術該由哪一科醫生處理？皮下脂肪瘤切除術相對簡單，一般接受過外科培訓的醫生已能處理。但若是位置較深、接近重要組織（如手臂神經線和血管）的肌肉內脂肪瘤，手術風險較高，且未必能在局部麻醉下進行，建議由具備相關解剖經驗的骨科醫生操刀，以確保神經功能不受損傷。

(註：由荷蘭藝術家Florentijn Hofman創作的黃色巨鴨Rubber Duck，曾於2013年及2023年在維港展出。)

輕輕的橡皮鴨走了，正如十年前它輕輕的來。倘若充了氣的黃鴨，能夠給你打卡和打氣，那麼充滿啫喱狀液體的腱鞘囊腫，又為你增添了多少煩惱？

腱鞘囊腫(Ganglion cyst)是手和腕部最常見的腫塊，較多出現於腕部的背側，其次為腕部的掌側，正如黃鴨曾出沒於維港兩岸。囊腫的成因源於關節創傷或長期勞損，導致關節囊或肌腱腱鞘退變，產生像皮囊的軟組織，讓關節液或滑膜液積聚在內，逐漸變大而形成囊腫，猶如充氣的黃鴨浮現於水面。一些重複使用手腕的運動，例如是掌上壓或瑜伽以手撐地的動作，都可引致囊腫。有時候當積液充溢使囊腫變得堅硬，患者或誤以為它是骨腫瘤而憂心求醫。

除了外觀因素外，腱鞘囊腫通常不會產生明顯症狀。除非它變得過大，就有可能影響關節活動，甚至擠壓血管或神經而產生痛楚或麻痺。假如任由它不理，它既可變大，亦可縮小，甚至乎會自然破裂，流出的積液被附近組織吸收。古人有種獨特療法，就是用厚厚的聖經來將它擊破，猶如用真理來擊破空心的謊言，故此它又稱為Bible cyst。然而腫塊有機會是其他病變，例如是脂肪瘤，因此這療法未必可「打救」它之餘，更有可能造成意外創傷，讀者切勿模仿。

通常臨床檢查，已可將腱鞘囊腫與其它腫塊區分，尤其是用電筒以透照法來測試虛實，因光線能夠穿透囊腫內的積液而使它透光。萬一對診斷有所懷疑，便需要照聲波或磁力共振。治療有三大方案：觀察、抽掉積液和手術切除。假如囊腫不大，建議可定期觀察；至於較大的囊腫，則可考慮抽針或切除。用針筒抽掉積液可在診所進行，但因為囊腫依舊存在，復發率高達50%至70%，與十年後黃鴨會否重遊維港相比，這概率更為確實可靠。而做手術則可將整個囊腫，連同致病的軟組織一併切除，將復發率減至10%。位於掌側的囊腫，因靠近橈動脈，故此需要在監測麻醉或全身麻醉下切除。

能夠使人苦中作樂的，除了扁嘴的橡皮鴨外，還有當腱鞘囊腫患者，目睹抽出來的啫喱時，那種驚訝的表情。

(註：本文於2019年04月21日在東網發表。)

腱鞘巨細胞瘤（Giant cell tumour of tendon sheath），是手部最常見的良性腫瘤之一，通常在手指的掌側或手掌出現，成因不明。從它的名稱來看，可能會以為它很巨大，其實這是形容它在顯微鏡下的病理特徵⽽已。

【生長速度較慢】

由於它的生長速度較慢，在早期患者較難發現，及後當它愈來愈⼤時，卻與附近的重要組織「黐纏」（粘連）在⼀起。這些重要組織包括：負責指關節屈曲的屈肌腱、指神經及指動脈等。患者除了發現手部有腫塊外，當它包圍着指神經時，更有機會出現手指麻痹。有時它會由手指的⼀側蔓延至另⼀側，甚至入侵指關節和指骨。雖然臨床檢查已能把它與其他良性腫瘤大致上區分，但磁力共振能在手術前評估它蔓延的範圍。

【可向周圍蔓延】

因它可不斷地向周圍蔓延，所以及早切除是最佳的選擇。當它與附近的重要組織愈發粘連的時候，手術的複雜性和意外傷及組織的風險便大增。再者，即使醫生戴着放大鏡，仔細地把它切除，只要留下丁點兒的「活口」（Satellite nodules），也足以使它在數年後「翻生」。據文獻記載，手術後兩至三年內的復發率平均高達25%，在良性腫瘤中算是數一數二！

腱鞘巨細胞瘤的「黐纏」和復發，彷彿是一段糾纏不清和離離合合的關係，因此及早一刀了斷，是最能夠把傷害減至最低的處理方法。

近日，又遇上令人難過的病例。孝順的兒女，帶着六十多歲的慈母來求診，因她近月感到上背隱隱作痛，試過按摩、中醫和脊醫等療法後無果，遂被醫師安排照X光，卻發現胸椎第六節椎體塌陷。筆者見狀便安排她盡快照胸椎磁力共振，無奈證實椎體塌陷乃源於癌症骨轉移，且照出肺部有腫瘤。腰背痛既是常見痛症，但成因卻可大可小，作為患者及家人又該如何判別？

由於骨骼內的骨髓負責製造血細胞，因此骨骼本身滿布血管組織，令癌細胞可跟隨血液，從原發器官擴散至骨骼。而脊椎乃最常出現骨轉移的骨骼，其次為骨盆、髖骨和肱骨。至於常見引致骨轉移的癌症，則包括乳癌、肺癌、前列腺癌、腎癌和甲狀腺癌，大都擴散至胸椎和腰椎椎體。無奈不少癌症患者，起初都難以察覺原發器官之病徵，到開始出現腰背痛時卻是為時已晚。

與勞損和受傷所致的腰背痛不同，癌症骨轉移的痛楚都有以下特徵，或有助患者及早發現：首先，痛楚會隨腫瘤變大而產生，且隨時間而逐漸加劇，而非像背肌扭傷般引發急性痛症；然而，萬一腫瘤導致脊椎骨折或神經根受壓，亦會令痛楚急劇增加。其次，腰背痛並不會因躺下休息而減退，反而在晚間入睡時更為明顯。再者，因癌細胞破壞骨胳，令骨骼造血功能受阻而引致貧血，加上骨骼受損而引發的高血鈣症，都會令患者出現疲倦乏力和食慾不振等症狀。

但最容易令患者(甚至醫者)延誤診斷的陷阱，卻是癌症骨轉移與常在長者身上發現的骨質疏鬆，在X光檢查下都呈現為類近的椎體塌陷，在病發初期較難區分兩者。因此及早為可疑個案照磁力共振與電腦掃描，可避免錯過治療癌症的最後機會。由於手術並不能根治已擴散的癌症，故此患者會轉介至腫瘤科醫生診治，以電療方式來治療骨轉移。萬一腫瘤造成脊椎不穩定，或是令脊髓神經受擠壓而導致下肢無力、麻痺，甚至大小便失禁，則需要做手術為脊椎減壓及加固。

想到不少父母大半生都背負着兒女債，到晚年卻捱到背痛難當，人世間最心痛的事，莫過於錯失太易、愛得太遲。各位讀者，莫待「養子方知父母恩」，只怕「子欲養而親不待」。

「五百年一遇」是指罕見事件或自然現象，在任何一年中發生的機率為五百分之一(0.2%)。這是根據歷史數據模型來描述事件發生概率，但並不代表該事件必定會每500年發生一次。無獨有偶，原發性骨癌的發病率，佔所有成人癌症0.2%，即是每年每500位癌病患者中，便有一位患有原發性骨癌，故此它是「五百癌一遇」的罕見癌症。

原發性骨癌通常影響兩個年齡群組：第一組是10至25歲的兒童、青少年及年輕成人，第二組則是60歲以上的長者。前者以骨肉瘤和尤文氏肉瘤為主要的骨癌種類，後者則較多出現軟骨肉瘤。在發病初期，患者會感到局部骨骼疼痛和腫脹，痛楚會在晚間較為明顯。當腫瘤逐漸變大，也會影響關節活動，或是擠壓神經而產生麻痺和無力。直至骨骼受癌細胞侵蝕而變得脆弱，患者在輕微創傷下，便會發生病理性骨折。

當臨床檢查懷疑是骨腫瘤，骨科醫生會立刻安排患者照X光。假如照出骨骼出現病變，就需要加上電腦掃描、磁力共振以至於正電子掃描，以評估骨腫瘤是良性或惡性，惡性腫瘤屬原發性或更常見的癌症骨轉移。除了影像檢查外，抽取活體組織來化驗，對於確診腫瘤類型，並計劃治療方案至為關鍵。

治療需要骨科腫瘤科及臨床腫瘤科共同協作，通常需要結合手術、化療及電療。手術旨在切除骨腫瘤的同時，盡可能保留正常組織，再植入金屬假體來取代移除的骨骼。但在某些情況下，例如是腫瘤已侵蝕至主要血管及神經，患者便唯有接受截肢來保命。化療和電療，通常用於術前縮小腫瘤及阻止癌細胞擴散至全身，以增加切除的成功率，並在術後消滅殘留的癌細胞，以降低復發率。

不論是五百年一遇的暴雨，還是五百癌一遇的骨癌，治水和治病都不可以掉以輕心。以往醫學界亦曾有病例，將原發性骨癌所致的病理性骨折，誤當成一般骨折來做內固定手術，最終釀成覆水難收的後果。因此面對大自然與癌細胞的威力，為官和行醫者都應該心存謙卑，而非僥倖。

在我們身體的每個角落，都有著猶如小夥伴的組織結構，例如是指甲和甲床。但當甲床組織變異而感到手指頭刺痛和怕冷，便有可能是患上血管球瘤。

血管球瘤是一種罕見但屬良性的軟組織腫瘤，在年輕女性身上較常見。它發病於甲床或指腹內，成因是血管球體出現異常增生。血管球體是位於身體皮下，由血管和交感神經組成的微細組織，對外間溫度十分敏感，負責調節皮下血液流動來協助調節體溫。

一旦形成了血管球瘤，並逐漸變大，擠壓於指甲與指骨之間，手指頭對痛覺和溫差的反應便會異常放大。諸如手指被外物觸碰，也會立時感到痛入心扉。如以冷水洗手，或是正值寒冬，痛楚亦會恍似寒風刺骨。情況正如《角落生物》裡，來自北方但非常怕冷的「白熊」，需時常泡一杯熱茶來溫暖雙手。

臨床上，甲床內的血管球瘤，在指甲下或呈紫藍色，但通常也難以察覺。倘若以筆尖擠壓患處，痛楚卻會一觸即發。因腫瘤對相連組織構成長期壓力，位於上方的指甲或已出現變形，而位於下方的指骨，在X光下亦會呈現被侵蝕的痕跡。然而磁力共振是最準確的診斷，可發現細至2毫米的血管球瘤。手術切除乃最佳的治療方案，一般可以在局部麻醉下透過顯微鏡徹底切除，術後不但與痛楚告別，再生的指甲亦不再變形。

懷疑患上血管球瘤的你，切勿瑟縮於角落裏諱疾忌醫。但不勝世態炎涼的你，假如能夠像白熊一樣，找到最窩心的裹布來作被窩，時刻相擁取暖，那麼縱然要你棲身在燈火闌珊處，成為被邊緣化的角落生物，其實又有何不可呢？

《角落生物》裡的「炸豬排」和「炸蝦尾」，都是餐桌上被人吃剩的食物，因同病相憐而成為相濡以沫的密友。但假如是患上多發性脂肪瘤或神經纖維瘤，在身體每個角落都長出了腫塊，不能單靠衣服來遮蓋，患者又該如何走出自憐的心靈角落？

首先，脂肪瘤是常見的良性腫瘤，由脂肪細胞增生所致，按位置可分為皮下、肌肉內和肌肉間三類，當中以皮下脂肪瘤較易被察覺。與身體99%為油脂的「炸豬扒」相似，脂肪瘤主要由脂肪組織組成，但亦有其他病理分類，例如是混合血管組織的血管脂肪瘤，在觸碰時可產生痛楚。

有近10%的脂肪瘤患者屬多發性，意即在身體多處長出不同大小的脂肪瘤，常見於手臂、大腿和軀幹上。由於脂肪瘤本屬良性，且數目眾多，因此醫生都會建議患者觀察病情。但凡直徑5cm以上、生長速度過快(有患上惡性脂肪肉瘤的可能性)，以及影響外觀或四肢功能的脂肪瘤，才需要作進一步檢查及做手術切除。

至於多發性神經纖維瘤(Neurofibromatosis, NF)，是一種顯性遺傳病，或是源於基因突變，每三千人便有一位屬於一型(NF1)患者。由於周邊神經纖維異常增生，因此神經所遍布之皮膚(包括面部)，從青春期開始，會長出無數的肉瘤。即使強求切除也只會不斷增生，因此令患者身心皆受煎熬。此外，此症亦伴隨脊柱側彎、四肢骨骼變形及眼疾等症狀，嚴重者或需接受手術治療。

很多與生俱來的缺陷，至今醫學界仍無法預防和根治。尤其是NF1患者身上的肉瘤，終身都受盡旁人的怪異目光，令他們也懷疑自己是被社會唾棄的角落生物。假如上天讓你發現，有人正躲在某個角落裏療傷，請你主動行過去，成為他的「炸蝦尾」朋友。

「狂人」特朗普再次當選美國總統，勢必為本已紛擾的世界火上加油。如果要用一種疾病來形容「侵侵」，筆者立時想起骨巨細胞瘤(Giant cell tumor of the bone)。雖然它屬良性骨腫瘤，但它卻具有局部侵略性特徵，會破壞鄰近的骨骼結構；甚至它能夠像癌症般轉移至肺部或其它器官。而它良性中帶侵略性的特點，確實與侵侵的性格相映成趣。

骨頭變大乃警號

侵侵能否「make America great again」言之尚早，但骨巨細胞瘤之「巨大」，卻可在顯微鏡下呈現：它是由眾多細胞融合而成之巨細胞所組成的(正如由眾多個州組成的United States)，當中包括蝕骨細胞，能夠侵蝕附近的骨骼組織。它通常於長骨兩端、關節附近發病，最常見於膝關節，其次為手腕、肩膊、髖關節、腰椎和骨盤等；發病年齡介乎20至40歲，女性患者較男性多。患者初時會感到患處骨痛，隨着腫瘤逐漸生長，患處骨骼亦腫脹變大。基於它「侵侵」骨骼的特性，骨骼會變得脆弱，容易因輕微創傷，發生病理性骨折。故此不少患者直至骨折後，才得知患上骨瘤。

須與骨癌區分

為要確診骨巨細胞瘤，患者須做影像檢查和組識化驗。X光檢查會顯示骨骼出現蝕骨性病變，而皮質骨亦有被侵蝕破壞的跡象。由於骨瘤生長速度快，因此骨骼未能形成硬化性邊界來阻擋它生長(情況就恍似美國的邊境圍牆，無法阻止非法移民湧入那樣)。然而，骨巨細胞瘤與原發性骨癌，在發病年齡、症狀與X光檢查上，都有不少相似地方，因此患者須進一步照電腦掃描和磁力共振，來為兩者區分。但醫生仍須抽取骨組織化驗，來確診並排除骨癌。

術後復發率高

治療方面，手術治療乃最佳方案，通常以刮除術來清除骨巨細胞瘤，再以骨水泥或植骨來填補餘下的骨缺損。由於其「侵侵」的特性，萬一骨巨細胞在手術時「遇刺」卻大難不死，他朝捲土重來的復發率便高達兩成。故此醫生在手術時，會加上輔助治療(例如是苯酚、過氧化氫及液態氮)，並且在術後處方抑制蝕骨細胞的藥物治療，以降低復發率。其它手術方式，還包括腫瘤切除及重建術，或在複雜情況下進行截肢。對於較難以手術治療的部位(例如是盆骨)，並術後復發的個案，則須接受放射治療。至於轉移至肺部的骨瘤，更需要接受化療及電療，治療方式與癌症治療無異。但因為患者存活率高，故此擴散了的骨巨細胞瘤，仍不被定義為骨癌。

話說在職場上，總會遇到一些像骨巨細胞瘤那樣，看似善良(benign)卻進擊(aggressive)的同事或上司，時不時像骨瘤復發般向你發作。假如你因而萌生轉工念頭，筆者便要告訴你知：不妨留多陣！因為以他們侵侵的個性，最終都會像骨瘤轉移至肺部，比你更早轉移陣地，另謀高就。