下肢運動創傷

(註：文章於2019年7月發表)

修補撕裂，是現今社會上，一個迫切但複雜的政治問題。很可惜的是，即使在醫學上，也並非所有組織創傷，都能靠手術修補來治癒。其中一個常見的例子，就是前十字靭帶撕裂。

十字靭帶，包括前、後兩條，呈交叉狀，是膝關節內的橋樑，負責連繫股骨和脛骨。當運動員遇到對手欄截時，需要急剎並轉身，或因為着地時失去平衡，前十字靭帶都有機會被過度扭動和拉扯，就在那一瞬間應聲斷裂。

前十字靭帶撕裂後，膝關節會變得不穩定，在走路時，脛骨會向前移動。而位於股骨和脛骨之間的半月板，在膝關節內，本有緩衝壓力的作用，如今卻成為雙方的「磨心」，容易變成了「撕裂2.0」(半月板撕裂)。嚴重的半月板撕裂，可令膝關節的運作不順暢，每當屈伸時，都產生「卡住」的困局。再者，膝關節的軟骨，亦因為關節不穩定和半月板撕裂，而出現「內耗式」磨損。

正如對立的關係，一旦失去了橋樑和緩衝，便會令雙方的磨擦日漸加劇。就下方的脛骨而言，上方的股骨有如強權打壓；但從股骨的角度來看，卻認為脛骨不受約束。若長此下去，此關係最終會惡化至令人舉步維艱的地步：膝關節退化。

透過臨床檢查和磁力共振，能夠診斷前十字靭帶撕裂，及相關的軟組織受傷。如磁力共振證實它屬嚴重的撕裂，骨科醫生會建議較年輕和活躍的病人，接受內窺鏡重建手術：首選以移植自身的膕繩肌腱，來重建貫穿股骨和脛骨的橋樑。手術後，病人亦必須配合為期大半年的物理治療，才能夠返回球場，重拾昔日的汗味。

或許病人會問：「為何這種撕裂，連醫生都不能夠修補，需要犧牲大腿的肌腱呢？」其實，前十字靭帶的獨特之處，在於它位處膝關節內，被關節液包圍。縱然勉強修補，關節液也阻止癒合時所需之血塊的形成，最終只會令它再次斷裂。

原來，無論是醫學，或社會學，撕裂能否修補，或需重建(取而代之)，很大程度，也取決於大環境因素。

(註：文章寫於2022年12月世界盃決賽周)

世界盃開鑼喇！但喺膝頭哥呢個小小世界裡，ACL(前十字韌帶)負責中場，係球隊入面嘅主帥。佢由大腿股骨後外側，「駁腳、傳中」到小腿脛骨前內側，主力攔截脛骨向前推進，擔起咗穩住膝關節嘅防守角色，俾前鋒嘅四頭肌趁機射波入網。

點知喺上半場就嚟完之際，ACL為咗接應隊友開出嘅角球，跳起落地時扭到膝頭哥，當場「啪」一聲瞓喺草地。球證翻睇慢鏡，見唔到對方球員同膝頭哥有任何肢體碰撞，證實係非接觸性創傷，所以唔使出黃牌警告。其實頭先嗰吓「啪」聲，係ACL斷裂嘅時候，膝關節移位所發出嘅聲響，就好似球證吹罰越位咁飲恨。

但今次ACL中途受傷離場，搞到膝頭哥開始陣腳大亂，一來膝關節會發炎同產生積液而伸直唔到，二來前鋒四頭肌會避免發力而行路趷腳。正如VAR(視像助理裁判)用嚟判決個波有冇出界一樣，要證實ACL仲可唔可以踢落去，我哋需要照MRI(磁力共振)去評估佢嘅傷勢，同埋檢查其它軟組織有冇受損，例如係半月板或兩側副靭帶撕裂等。如果MRI照到ACL係嚴重撕裂或者完全斷裂，為咗延續你嘅足球員生涯，就最好停賽做手術啦！唔係嘅話，膝頭哥就有機會加速勞損退化，日後想踢返波都可能有困難！

下半場開波啦，但移師咗去手術室嗰度踢！醫生話完全斷裂嘅ACL無得靠修補嚟留低，但可以做重建手術，搵其它肌腱去取代。而入替佢嘅後備球員，正正係大腿後側嘅股薄肌同埋半腱肌肌腱。醫生會先由切口抽取佢哋，將佢哋好似「插花」咁用針線編織成一條，然後透過關節鏡移除斷裂咗嘅ACL，再喺股骨同脛骨鑽隧道，俾移植嘅肌腱通過，最後用生物可吸收螺絲固定。成個手術就好似組織一場入波，先計算好角度同射程，將植入嘅肌腱，喺股骨同脛骨之間嚟一次「三角短傳」，穿過股骨髁間窩呢個「龍門」嘅時候，只要無擦柱或中橫樑，咁就等於入咗球「世界波」啦！

場波仲未踢完，唔好咁快開心住！做完重建手術，只係同先輸一球嘅ACL斷裂追成平手，大家仲要沉住應戰「加時」多6至9個月，去接受復康治療，先可以再次上場搓波。術後太早踢返波，移植嘅肌腱就有機會整鬆返或受損。原來醫生並唔係「揼波鐘」，而係驚你再次受傷，要提早掛靴，將來唔可以入選國家隊，係世界盃上實現零的突破，背後原因令人暖心！

(註：交章寫於2024年8月巴黎奧運期間)

香港運動員在巴黎奧運大放異彩，取得歷史性兩金兩銅之佳績，固然值得全城狂歡。然而「台上一分鐘，台下十年功」，因密集式訓練而帶來的新傷舊患，卻使他們的職業運動員生涯，差點兒便要Give Way而劃上句號。原來Give Way不單只解作讓步或屈服，醫學上也用來描述膝關節不穩定的狀態。

ACL撕裂失去「進攻權」

造成膝關節Give Way症狀的成因，包括運動創傷(靭帶或半月板撕裂)，大腿四頭肌無力，以及髕骨不穩定或慣性脫位等；當中以前十字靭帶(ACL)撕裂，引致Give Way最為常見。至於退化性膝關炎患者，亦可因膝痛而出現「腳軟」屈膝的情況。正如在花劍比賽中，選手需要踏前取得進攻權(right of way)，刺中對手才可得分。但要在弓步進攻時，維持膝關節穩定，便有賴負責連接股骨和脛骨的前後十字靭帶(ACL及PCL)。萬一ACL在下肢過度扭動的動作下撕裂，小腿脛骨便自此不受約束地向前移動，造成 「losing your way」的不穩定狀態。

術前復康有如「防守還擊」

對於職業運動員而言，當ACL完全斷裂或嚴重撕裂，手術治療是重回運動場的必經之路。面對這先輸一局的比賽形勢，他們或會心急地要求醫生盡快做手術來挽回賽局。但過往有不少研究指出，在受傷後過早接受ACL手術，或會因炎症尚未減退、膝關節仍未可完全伸直，而導致「膝關節纖維化」這併發症，令術後膝關節變得十分僵硬，須再做關節鏡手術來鬆解關節。故此，骨科醫生通常會安排手術於受傷後約4星期才進行。術前醫生會轉介傷者做物理治療，以回復膝關節的活動能力和大腿肌力，紓緩關節炎症和積液，並增強下肢的平衡力和本體感覺。術前的復康治療，有如在落後的花劍比賽中防守還擊，沉着應戰地一分分地追平對手。

決一劍前尚「缺一刀」

當花劍比賽經過三個回合後，雙方維持同分，便會進入加時(OT)的「決一劍」之戰。但ACL受傷的運動員，卻是在決一劍前尚缺一刀：要進入另一個OT(手術室)，在關節鏡輔助下，接受ACL重建手術。因為已撕裂的ACL，較難以修補方式來治療，故此須以自體移植的肌腱來取代原有的ACL，固定於股骨和脛骨上。有別於業餘運動員，通常以大腿後側肌腱來進行單束或雙束重建，骨科醫生或會選取部分髕腱(兩端附帶骨骼)來為職業運動員重建ACL，好處是骨與骨之間的融合，需時較肌腱與骨之間的融合快，有助縮短術後復康療程，讓他們可提早歸隊集訓。

「Don’t lose your way」，據成功衛冕奧運金牌的張家朗所指，就是「為目標奮鬥的時候，別忘掉最單純的初心」。雖然ACL重建手術，可延續運動員的職業生涯，但真正能令他們不再Give Way或Give Up的，卻是堅持熱愛運動、專注打敗自己(而非對手)的初心。

(註：文章寫於2024年7月，迪士尼動2《玩轉腦朋友2》(Inside Out 2)上映後。) 

Inside Out既是指對事物由裏到外透徹地理解，亦同時是手術治療半月板撕裂的修補技術。半月板乃位於膝關節內、股骨和脛骨之間的軟組織，內外兩側共兩塊，具有避震和穩定膝關節作用，可避免關節軟骨互相摩擦。顧名思義，它呈新月形結構，彷彿是膝關節內掛着笑臉的「阿樂」。

膝+玩+轉=半月板撕裂

然而，這位「膝朋友」卻容易因運動受傷：除了因着「爭波」、化身成「阿燥」的接觸性創傷外，還有跳起後着地時，使膝部旋轉的非接觸性創傷，都足以令它在玩樂時扭轉命運，造成創傷性撕裂。此外，半月板亦可在年月裏，為了那些使人像「阿憎」、「阿厭」上身的傷膝工作而勞損，形成退化性撕裂。

痛、腫和「卡關」

一旦半月板急性撕裂，膝關節會出現疼痛和腫脹等炎症反應，甚至在受傷那一剎發出「卜」的聲響。倘若撕裂部分已移位或形成碎片，例如是常見的桶柄狀撕裂(bucket handle tear)，更會不時「卡住」膝關節，令「傷膝」難以屈曲或伸展，尷尬得像「阿尷」般無處容「伸」。

照MRI來確診

透過臨床檢查，骨科醫生可測試出半月板撕裂的可能性，並是否伴隨着其他組織創傷，但最終仍需要照磁力共振來確診，以評估是否需要做手術。當證實內側半月板、前十字韌帶和內側副靭帶同時撕裂，醫學上會稱之為「不快樂三聯徵」(Unhappy Triad)，而這種不快樂程度，等同於膝關節內住了三隻「阿愁」。

手術修補來預防膝關節退化

幸而，並非所有半月板撕裂都必須做手術。如果撕裂屬於輕微、無移位，且位於血液供應充足的外圍，便可選擇休息、消炎藥物及物理治療，讓撕裂有機會自我修復。萬一撕裂使膝痛持續，並關節「卡住」而需做膝關節鏡手術，傷者亦不必擔心到變成「阿驚」和「阿焦」。視乎撕裂的位置、形態和狀況，骨科醫生會決定修補或切除撕裂部分。至於修補技術，可分為inside-out，outside-in及all-inside。雖然接受修補術後，需要較長時間的復康治療，但卻可減慢膝關節提早退化，令只適宜切除術的「阿羡」羡慕不已。

常言道人生如戲，無論是面對着半杯水，還是受傷的半月板，只要時刻像「阿樂」，面帶新月型微笑，一轉念一轉身，便可離開人生中被「卡住」的困局。

能屈能伸，不僅是香港人精神，也是人體關節的正常功能。正如當膝關節伸直時，我們能夠定於一尊地站立；但當膝關節需要屈曲時，我們便紆尊降貴地由「尊」降為「蹲」，甚至乎被迫要「跪低」。膝關節屈伸看似鐘擺，一旦膝伸展機制受損，若不及早接受治療修補這機制，便會變成了「不會回頭的鐘擺」。

所謂膝伸展機制(Knee extensor mechanism)，是指負責伸展膝關節的組織結構，由上至下包括：股四頭肌及其肌腱、髕骨(俗稱菠蘿蓋)、髕腱以及脛骨結節。每當股四頭肌收縮，就會拉動整個伸展機制將膝關節伸直。但只要任何一個結構受損，整個機制便立即「斷纜」，令膝關節無法「擺回頭」。最常見的伸展機制創傷，就是當意外跌倒時，膝蓋著地以致髕骨骨折。正因為四頭肌的張力會將骨折進一步分離，故此傷者必須接受手術用鋼絲來固定骨折。

至於髕腱和股四頭肌肌腱斷裂，則主要源於非接觸性的運動創傷，尤其是當跳起後曲膝著地，股四頭肌正在離心收縮(即是肌肉收縮時被外力拉長)，都有機會因拉力太大，而引致肌腱部分撕裂甚至完全斷裂。髕腱斷裂通常發生在較年輕的運動員身上，而長者則較多出現股四頭肌肌腱斷裂。假如肌腱因經常運動而重複勞損，或是本身患有肥胖症、糖尿病、腎衰竭或關節炎症等，都會增加肌腱單側甚至雙側斷裂的風險。

當髕腱或股四頭肌肌腱斷裂的那刻，傷者或會聽見膝蓋傳來「啪」的聲響，然後便立時感到膝痛、腫脹和無力站立。通常醫生透過觸診已可判斷肌腱是否斷裂，而傷者在躺平時，如果膝關節無法伸直來讓下肢懸空，亦證明膝伸展機制經已受損。雖然X光可照出髕骨朝肌腱斷裂的反方向移位，但惟有磁力共振才可確認肌腱斷裂的位置，和評估肌腱組織是否出現病變，對手術治療具有指導作用。例如斷裂位置若靠近髕骨，便需要在髕骨上鑽孔來穿線縫合，如果本身有肌腱病變，更需要移植膕繩肌腱來強化修補後的肌腱。術後傷者需戴上支架約六星期，期間逐漸增加膝蓋屈曲的幅度，並接受大半年的復康治療，肌腱才可再次承受跳躍動作的考驗。

誰料到一場過激的運動，會導致伸展機制受損。只怕這機制一日未修復，傷者便一直屈膝地拐著走，無力伸展的膝頭也經常跪低。大家不用詫異，為何時代的擺鐘只容許它向左擺，但惟有重建受損的伸展機制，我們才能夠像昔日般彈跳起來。

在武俠小說世界裡，輕功的奧妙之處，在於能使如海狗這麼重的人，飛得像老鷹那麼高。但從醫學和物理學的角度來看，世上根本不存在違反地心吸力的「輕功」，只有跳得幾高和幾遠之分。

當一個人跳起時，小腿肌肉需要用力地收縮，將足踝關節由背屈(腳掌向上)急速地變為蹠屈(腳掌向下)。而阿基里斯腱(跟腱，Achilles Tendon)則負責將小腿肌肉與腳踭的跟骨連在一起，在跳躍時擔起重要角色。除此之外，跳躍亦需要股四頭肌和臀大肌發力，分別將屈曲的膝和臗關節伸展。

倘若平時沒有做伸展跟腱和強化小腿肌肉的運動，到了周末又落場大展身手，便隨時會為了「救波」而令跟腱不幸受傷，較常見的情況便是打羽毛球。表面上看似低運動量的羽毛球運動，往往吸引一些「周末運動員」參與。當跳起後著地的一刻，地面的反作用力，會將腳掌由蹠屈急速地變回背屈，而跟腱在承受體重和向下加速所帶來的拉力下，便容易造成斷裂。

一旦跟腱斷裂，傷者會感到腳踭刺痛和出現腫脹；當走路時，亦不能再發力提起腳踭以腳尖站立。跟腱斷裂雖屬臨床診斷，但磁力共振能確定斷裂的位置和嚴重性，以及跟腱本身有沒有因勞損而出現病變。過往在治療跟腱斷裂上，可選擇打石膏固定足踝在蹠屈姿勢，讓跟腱自然愈合。惟近年骨科醫生大多傾向做微創手術來修補跟腱，以加速復康進度並減低跟腱再斷裂的風險。

挑斷腳筋，是武俠小說內廢敵人武功之法。如不想落場比賽時自廢武功，平日便要像習武之人一樣，練好伸展和強化跟腱的功夫底子。

(註：2024年8月，據HK01報導，教育局初中「公民、經濟與社會科」課程教材提及，學生須學習「堅決拒絕婚前性行為」，更舉例若控制不到性衝動，可「一起到運動場打羽毛球等」。原文網址: 「打羽毛球」成性暗示？謝影雪出po抽水1句獲激讚：好貼地好Cute | 香港01 https://www.hk01.com/article/1051175?utm_source=01articlecopy&utm_medium=referral)

俊民和映雪是一對中學生情侶，雖然他們並沒有簽署公社科提供的「界限承諾書」，但他們相處一直都發乎情、止乎禮。近日他們響應老師教導，學習打「發乎球、止乎例」的羽毛球，彼此用網來分隔，球來球往而不越界，本以為有助燃燒青春的烈火，豈料俊民卻意外拉傷肌肉，而映雪也不慎「拗柴」。

「授受不親」的非接觸性創傷

廣受男女熱愛的羽毛球，屬非接觸性運動，在各種球拍類運動中，速度要求最快，既講求耐力，亦同時需要爆發力。儘管在打羽毛球時，雙方「授受不親」，沒有任何肢體接觸，但卻可因過度使用肌腱和關節而引致勞損，或因意外而造成運動創傷。打球時重複性的肢體動作，對四肢和脊椎都構成一定負荷，加上頻密的跳躍動作和急劇轉向，更容易令關節扭傷，以及肌肉和肌腱拉傷撕裂。有研究指，在打羽毛球時，下肢較上肢更容易受傷，當中以足髁扭傷最為常見，其次為小腿肌肉撕裂，以及阿基里斯腱斷裂，近兩成個案需接受手術治療。

Achilles' Heel：賽場上最弱連結？

原來羽毛球這項看似輕易的運動，是導致位於後跟的阿基里斯腱(Achilles tendon)，斷裂分離的最常見「分前行為」之一。據外國臨床統計，有超過兩成的阿基里斯腱斷裂在打羽毛球時發生，傷者以男性佔大多數，而大部分都是平日運動量不多的「周末運動員」。正如英語中「Achilles' Heel」，乃是指強者的致命弱點，阿基里斯腱原是人體裏最粗壯的肌腱，卻因先天血液供應不充足，且位處皮下而得不到脂肪層和肌肉群的保護，令肌腱組織在重複創傷後，出現病變而失去彈性和強度，最終成為後跟的「弱連結」而輕易斷裂，須接受修補手術來恢復活動能力。

談起Achilles’ Heel，不得不提它的出處，源自希臘神話中，關於阿喀琉斯(Achilles)的故事。傳說在他出生時，他母親為使他變成所向無敵的勇士，將他全身浸入涅柔斯河的神水中。但因她抓住他的腳踝來施浸，故此腳踝並沒有觸及神水，成為他身上唯一的弱點。結果他在一場戰役中，阿基里斯腱被箭射中而倒下身亡。對於職業運動員來說，雖然阿基里斯腱斷裂並非致命傷，但卻往往為他們的職業生涯劃上休止符。

友誼賽前做足預防措施

要預防打羽毛球時「行差踏錯」以致阿基里斯腱受傷，平日經常做小腿肌肉的伸展和強化運動，穿着可吸震的波鞋，加上在賽前做足熱身運動，都可避免着地時的反作用力集中在阿基里斯腱上。研究亦發現，當球員作出正手起跳擊球的動作後，着地時小腿和足部向外旋，可減少阿基里斯腱受力約25%。

既然在運動場上友誼第一、比賽第二，假如「周末運動員」能夠壓抑內心的好勝衝動，便既可減低為了「救波」而發生意外創傷，又可得到強身健體和建立友誼的益處，讓羽毛球成為有益身心的Badminton with Benefits。

(註：本文寫於2022年11月，正值陳同佳出獄後約一年。)

年少輕狂，總以為去旅行要「去到盡」，曾與同窗、同事同遊異國街道，攀山涉水滑雪。只怕在樂極忘形下，最終樂極生悲，一差錯步便「拗柴」絆倒街上，輕則足踝扭傷，重則踝關節骨折。如果身處異地，發生在同伴身上，又應如何處理？

俗稱「腳眼」的踝關節，由脛骨遠端、腓骨遠端以及距骨組成，彼此以韌帶相連。一旦足踝扭傷，通常以內翻「拗柴」居多。此創傷姿勢，可導致外側的前距腓韌帶和跟腓韌帶撕裂，形成紅腫、瘀傷和痛楚。倘若足踝扭傷的力度過大，更會造成不同程度的踝關節創傷，包括腓骨遠端骨折、脛骨內踝骨折和相連韌帶撕裂等，足踝腫脹與疼痛會較純粹扭傷更為嚴重，傷者因痛更難以行走。

遇上同伴拗柴，又豈能捨他於荒野不顧，一個人拖篋回港？故此在環境許可下，應盡快施以RICE的急救方案：即是休息(Rest)、冰敷(Ice)、壓迫(Compression)和抬高(Elevation)。視乎受傷嚴重性，可考慮陪同他到當地醫療機構「投案」照X光。即使證實骨折，除非嚴重至皮膚破損、骨折外露的開放性骨折，或是踝關節出現骨折脫位，否則未必要留醫當地做手術。只需以石膏托穩定足踝並配上拐杖等助行器，便可盡快「引渡」回港接受進一步治療。

踝關節骨折是否須做手術，取決於骨折有沒有明顯移位，踝關節有沒有因骨折或韌帶撕裂而變得不穩定，和關節內有沒有軟骨碎片。如以上皆否，便適合保守治療，一般須打石膏約六星期左右，期間要靠助行器，讓患肢在非負重下行走。被不少病人形容為「坐監」的石膏治療，有別於石膏托或夾板，會完整地包圍踝關節，讓骨折置身在這「安全屋」內以防移位。但當骨折愈合，就要立即拆石膏，免得踝關節愈發僵硬。至於移位且不穩定的骨折，便必須做開放復位及內固定術，植入鋼片與螺絲。

很多病人在術後都擔心，植入金屬會否影響出入境，能否盡快移除。首先，下肢植入物不宜太早拆除，以免在運動負重下再度骨折，通常以術後一年為限。而骨科醫生可按病人要求，發出體內有金屬物的醫學證明，因此並不構成「被拒入境」的理由。如想離港散心，又怕傷後遠行，或者可考慮到鄰近地區短遊一趟，例如去台灣。